STJ e o Limite de Cobertura de Planos

Rol é Exemplificativo ou Taxativo? Resposta a esta pergunta terá reflexo para pessoas, empresas, indústrias e SUS

Exemplificativo ou taxativo? A resposta a essa pergunta, que à primeira vista parece etérea, terá reflexos na vida de usuários de planos de saúde, das empresas, das indústrias e também do Sistema Único de Saúde. A questão surgiu diante das divergências sobre a extensão do rol de procedimentos, uma lista preparada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com terapias, medicamentos e cirurgias que planos de saúde são obrigados a fornecer a seus clientes.

Até o fim da década passada, o entendimento na Justiça era o de que o rol era apenas orientador. Com isso, beneficiários que tivessem, por exemplo, um pedido de cirurgia negado por planos, tinham grande chance de ter o direito reconhecido na Justiça.

As decisões eram baseadas no argumento de que o rol não se esgotava nele próprio. Era exemplificativo e apenas facilitava os usuários a identificar quais procedimentos mais comuns estavam garantidos.

Nos anos mais recentes, no entanto, ganhou força um entendimento diferente, de que o rol é taxativo. De acordo com este raciocínio, empresas estão obrigadas somente a dar cobertura para procedimentos ali descritos.

As divergências passaram, em parte, a serem replicadas nos tribunais e chegaram ao Superior Tribunal de Justiça. Na 3ª Turma, há um entendimento que o rol é exemplificativo. Já os integrantes da quarta turma consideram o rol taxativo.

“Essas avaliações distintas no STJ acabaram associando o desfecho da ação à sorte. Usuários de planos com julgamento na terceira turma tinham grandes chances de saírem vitoriosos. E na quarta turma, de saírem perdedores”, afirma a advogada do Instituto de Defesa do Consumidor, Ana Carolina Navarrete.

E é justamente isso que o Superior Tribunal de Justiça pretende resolver. A decisão da 2ª Seção tem como objetivo pacificar o assunto entre as turmas e trazer um entendimento uniforme. Não é um julgamento definitivo. No entanto, para todos que acompanham o setor, o desfecho é considerado quase como um “tudo ou nada”.

“Qualquer que seja a decisão, ela vai influenciar os demais julgamentos, criar jurisprudência. Se for considerado taxativo, usuários tendem a reduzir suas ações contra os planos de saúde”, avalia o especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, Rafael Robba. A superintendente jurídica da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Nathalia Pompeu, também acredita que o desfecho do julgamento terá grande impacto para o setor.

FORMENTI, Lígia. STJ e o limite de cobertura de planos. JOTA, 2022. Disponível em: < //bityli.com/GpqJR >. Acesso em: 23, fevereiro e 2022.

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